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姓名: 性別: 出生日期: 測(cè)試日期: 編號(hào):

親愛(ài)的家長(zhǎng)同志:兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展,與大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關(guān),要提高學(xué)習(xí)成績(jī)與效率,必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展,為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面問(wèn)卷,請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)兒童最近半年的表現(xiàn)認(rèn)真填寫(xiě).填寫(xiě)方法:根據(jù)兒童的情況在"從不【5】","很少【4】","有時(shí)候【3】","常常【2】","總是如此【1】"畫(huà)圈.題中所說(shuō)的情況只要有一項(xiàng)符合就算.
兒童主要的問(wèn)題或困難:
(一),
從不
很少
有時(shí)
常常
總是
特別愛(ài)玩會(huì)旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂(lè)設(shè)施,而不會(huì)暈
5
4
3
2
1
喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑,而不暈不累
5
4
3
2
1
雖看到了仍然碰撞桌椅,旁人,柱子,門(mén)墻
5
4
3
2
1
行動(dòng),吃飯,敲鼓,畫(huà)畫(huà)時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良,常常忘了另一邊
5
4
3
2
1
手腳笨拙,容易跌倒,拉他時(shí)仍顯得笨重
5
4
3
2
1
俯臥地板和床上,頭,頸,胸?zé)o法抬高
5
4
3
2
1
爬上爬下,跑進(jìn)跑出,不聽(tīng)勸阻
5
4
3
2
1
不安地亂動(dòng),東摸西扯,不聽(tīng)勸阻,處罰無(wú)效
5
4
3
2
1
喜歡惹人,搗蛋,惡作劇
5
4
3
2
1
經(jīng)常自言自語(yǔ),重復(fù)別人的話,并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言
5
4
3
2
1
表面左撇子,其實(shí)左右手都用,而且無(wú)固定使用哪只手
5
4
3
2
1
分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
對(duì)陌生地方的電梯或樓梯,不敢坐或動(dòng)作緩慢
5
4
3
2
1
組織力不佳,經(jīng)常弄亂東西,不喜歡整理自己的環(huán)境
5
4
3
2
1
(二),
對(duì)親人特別暴躁,強(qiáng)詞奪理,到陌生環(huán)境則害怕
5
4
3
2
1
害怕到新場(chǎng)合,常常不久便要求離開(kāi)
5
4
3
2
1
偏食,挑食,不吃青菜或軟皮
5
4
3
2
1
害羞,不安,喜歡孤獨(dú),不愛(ài)和別人玩
5
4
3
2
1
容易粘媽媽或固定某個(gè)人,不喜歡陌生環(huán)境喜歡被摟抱
5
4
3
2
1
看電視或聽(tīng)故事,容易大受感動(dòng),大叫或大笑,害怕恐怖鏡頭
5
4
3
2
1
嚴(yán)重怕黑,不喜歡在空屋,到處要人陪
5
4
3
2
1
早上懶床,晚上睡不著,上學(xué)前常拒絕到學(xué)校,放學(xué)后又不想回家
5
4
3
2
1
容易生小病,并生病后不想上學(xué),常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)
5
4
3
2
1
常吸吮手指或咬指甲,不喜歡別人幫忙剪指甲
5
4
3
2
1
換床睡不著,不能換被或睡衣,出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)題
5
4
3
2
1
獨(dú)占性強(qiáng),別人碰他的東西,常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣
5
4
3
2
1
不喜歡和別人談天,不喜歡和別人玩碰觸游戲,視洗臉和洗澡為痛苦
5
4
3
2
1
過(guò)分保護(hù)自己的東西,尤其討厭別人由后面接近他
5
4
3
2
1
從不
很少
有時(shí)
常常
總是
怕玩沙土,水,有潔癖傾向
5
4
3
2
1
不喜歡直接視覺(jué)接觸,常必須用手來(lái)表達(dá)其需要
5
4
3
2
1
對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過(guò)于激烈
5
4
3
2
1
聽(tīng)而不見(jiàn),過(guò)分安靜,表情冷漠又無(wú)故嬉笑
5
4
3
2
1
過(guò)度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法
5
4
3
2
1
喜歡咬人,并且常咬固定的友伴,并無(wú)故碰壞東西
5
4
3
2
1
內(nèi)向,軟弱,愛(ài)哭又常會(huì)觸摸生殖器官
5
4
3
2
1
(三),
穿脫衣褲,紐扣,拉鏈,系鞋帶動(dòng)作緩慢,笨拙
5
4
3
2
1
頑固,偏執(zhí),不合群,孤僻
5
4
3
2
1
吃飯時(shí)常掉飯粒,口水控制不住
5
4
3
2
1
語(yǔ)言不清,發(fā)音不佳,語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢
5
4
3
2
1

懶惰,行動(dòng)慢,作事沒(méi)有效率
5
4
3
2
1
不喜歡翻跟斗,打滾,爬高
5
4
3
2
1
上幼兒園,仍不會(huì)洗手,擦臉,剪紙及自己擦屁股
5
4
3
2
1
上幼兒園(大,中班)仍無(wú)法用筷子,不會(huì)拿筆,攀高或蕩秋千
5
4
3
2
1
對(duì)小傷特別敏感,依賴(lài)他人過(guò)度照料
5
4
3
2
1
不善于玩積木,組合東西,排隊(duì),投球
5
4
3
2
1
怕爬高,拒走平衡木
5
4
3
2
1
到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向
5
4
3
2
1
(四)
看來(lái)有正常智慧,但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難
5
4
3
2
1
閱讀常跳字,抄寫(xiě)常漏行,寫(xiě)字筆劃常顛倒
5
4
3
2
1
不專(zhuān)心,坐不住,上課常左右看
5
4
3
2
1
用蠟筆著色或用筆寫(xiě)字也寫(xiě)不好,寫(xiě)字慢而常超出格子外
5
4
3
2
1
看書(shū)容易眼酸,特別害怕數(shù)學(xué)
5
4
3
2
1
認(rèn)字能力雖好,卻不知其意義,而且無(wú)法組成較常的語(yǔ)句
5
4
3
2
1
混淆背景中的特殊圓形,不易看出或認(rèn)出
5
4
3
2
1
對(duì)老師的要求及作業(yè)無(wú)法有效完成,常有嚴(yán)重挫折
5
4
3
2
1
(五),
對(duì)使用工具能力差,對(duì)勞作或家事均做不好
5
4
3
2
1
自己的桌子或周?chē)鸁o(wú)法保持干凈,收拾上很困難
5
4
3
2
1
對(duì)事情的反應(yīng)過(guò)強(qiáng),無(wú)法控制情緒,容易消極
5
4
3
2
1
評(píng)定結(jié)果:
原始分
標(biāo)準(zhǔn)分
前庭失衡

觸覺(jué)過(guò)分防御

本體感失調(diào)

學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足

大年齡的特殊問(wèn)題

感覺(jué)統(tǒng)合綜合評(píng)定:
屬感覺(jué)統(tǒng)合
度失調(diào)